| 细菌性脑膜炎治疗指南 |
——美国感染性疾病协会（IDSA）制订，2004年发表
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张丽娟（沧州市中心医院药剂科）译
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目的
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制订本指南的目的是为临床医师提供诊断和治疗细菌性脑膜炎的建议。细菌性脑膜炎病人在发病的初始阶段，一般先在基层医疗单位或急诊科接受治疗，通常在感染科医生、神经内科专家、神经外科专家的会诊指导下进行。与其它许多感染性疾病相比，细菌性脑膜炎的抗微生物治疗的依据不是来源于按照随机前瞻双盲设计的临床实验，最早的治疗依据多从实验动物感染模型获得。经常使用的实验动物模型是兔子，将其麻醉后置于实验台上，小脑延髓池穿刺以便获得CSF，先取得常规CSF标本，然后注入微生物。CSF标本要进行白细胞计数、生化检查、CSF抗菌药物浓度测定。同时研究：脑膜炎对药物穿透屏障的影响，药物在脓性CSF中的抗菌效果评价（以杀菌速率表示），药物在CSF中的药效学等。通过这些动物实验得到的结果，临床选用对细菌性脑膜炎有效的药物进行试验。
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在本指南中，我们推荐了细菌性脑膜炎的诊断和治疗方法。建议的分类和分级（强烈程度和可靠性）见表1。指南于2004年5月发表。
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表1 IDSA-USPHSGS临床指南提供建议的分类和分级
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分类与分级
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定 义
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建议强烈程度
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A
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充分的证据支持采纳此建议，此建议应该采纳
V035Ki http://blog.numino.net/
B
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en4qFG http://blog.numino.net/
相对充分的证据支持采纳此建议，此建议通常应该采纳
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C
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支持此建议的证据不很充分，此建议可视具体情况决定是否采纳，为非强制性的
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D
JyMVd3 http://blog.numino.net/
Nh80S7 http://blog.numino.net/
相对充分的证据支持不可采纳此建议，此建议通常不应该采纳
Rv1WuT http://blog.numino.net/
E
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HsuJ1K http://blog.numino.net/
充分的证据支持不可采纳此建议，此建议不应该采纳
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依据的可靠性
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p7qsdg http://blog.numino.net/
Ⅰ
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依据来源于1个以上设计严谨的随机对照实验
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Ⅱ
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依据来源于1个以上经过良好设计的临床实验，但实验不是按随机原则设计的；或来源于大样本或病例对照的分析研究（最好是多中心的）；或来源于多个时间段；或来源于结论明确的无对照实验
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Ⅲ
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权威专家的观点；以临床经验为基础；描述性研究或论文；专家委员会的报告
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初始治疗方法
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对疑为急性细菌性脑膜炎的患者，初始处理措施包括对脑膜炎症状的尽早识别、快速诊断以及及时的抗菌治疗和辅助治疗。婴幼儿处理步骤见图1，成人处理步骤见图2。
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图1 怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿患者处理步骤
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怀疑细菌性脑膜炎
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↓是
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是否存在以下情况：免疫功能受损或受抑制；特定的CNS疾病史1；视盘水肿；或局部神经功能缺陷2；其它不能立即做腰穿的情况
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↓否 ↓是
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血培养和腰穿STAT3 血培养STAT
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↓ ↓
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地塞米松4 + 经验抗菌治疗5 6 地塞米松4 + 经验抗菌治疗5
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│ ↓
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│ 头部CT检查结果阴性
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↓ ↓
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CSF结果支持细菌性脑膜炎←——————做腰穿
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↓是
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继续治疗
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1.包括与CSF分流、脑积水、创伤等有关的疾病，神经外科术后并发症及各种占位性病变。
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2. Ⅵ或Ⅶ脑神经麻痹不是延迟腰穿的指征。
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3.STAT：立即，应紧急干预。
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4.见下面细菌性脑膜炎婴幼儿患者辅助用地塞米松的推荐用法。
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5.见表4。
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6. 取得CSF后应立即给予地塞米松和抗菌治疗。
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图2 怀疑细菌性脑膜炎成人患者处理步骤
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怀疑细菌性脑膜炎
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↓是
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是否存在以下情况：免疫受损或受抑制；CNS疾病史；新发癫痫；视盘水肿；意识改变；局部神经功能缺陷1；其它不能立即做腰穿的情况
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↓否 ↓是
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血培养和腰穿STAT 血培养STAT
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↓ ↓
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地塞米松2+经验抗菌治疗3 5 地塞米松2+经验抗菌治疗3
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│ ↓
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│ 头部CT检查结果阴性
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↓ ↓
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CSF结果支持细菌性脑膜炎 ←—————— 做腰穿
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↓是
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CSF革兰染色阳性
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↓否 ↓是
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地塞米松2+经验抗菌治疗3 地塞米松2+针对性抗菌治疗4
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1.见表2。
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2.见下面细菌性脑膜炎成人辅助用地塞米松的推荐用法。
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3.见表4。
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4.见表3。
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5. CSF取得后应立即给予地塞米松和抗菌治疗。
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一旦怀疑是急性细菌性脑膜炎，必须及时采血送细菌培养，同时立即做腰穿，看CSF检查结果是否支持临床诊断。部分病人，怀疑细菌性脑膜炎，但无法立即执行腰穿以帮助诊断（不能取得CSF），医生考虑其临床症状与中枢神经系统器质性损伤或者引起颅内压升高的其他原因相关，因此下医嘱腰穿前先做头部CT检查。那些先做CT检查或因其它原因而推迟腰穿的病人，可能会经过较长时间才能确诊细菌性脑膜炎并开始适当的治疗。这些病人，在做腰穿前或送去做CT检查前，应先取血做细菌培养并立即给予抗菌药物和其它辅助治疗。如果病人确实是急性细菌性脑膜炎，延误治疗会使发生后遗症和死亡的可能性增加。经验抗菌治疗可根据患者的年龄及其它各种易感因素选择。腰穿前给予抗菌治疗使CSF细菌培养和革兰氏染色结果阳性率降低，但是治疗前的血培养和CSF结果（如升高的白细胞数，降低的糖浓度，升高的蛋白浓度）将为诊断细菌性脑膜炎提供依据。当CSF检查进行后，如果CSF革兰染色为阳性，那么成年患者即可开始针对性抗感染治疗。1月龄以上的细菌性脑膜炎患儿，在等待检验结果期间，可经验给予万古霉素联合头孢曲松或头孢噻肟；因为CSF革兰染色的结果有赖于看涂片的实验员的专业经验，有些专家也将这一方案用于成年细菌性脑膜炎患者的经验治疗。CSF革兰染色结果阳性时可能需修改方案，在这2种药物基础上联合其它药物，例如，CSF涂片发现革兰阴性杆菌时可联合氨苄西林。如果革兰染色结果是阴性的，则根据患者的年龄和易感因素选择给予经验抗菌治疗。
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对怀疑有细菌性脑膜炎的患者，哪些应先做头部CT检查再做腰穿？
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颅内压升高的病人，腰穿的并发症从轻度不适到发生有生命危险的脑疝有很多种。腰穿术后，因为移走了部分CSF，腰部CSF压力一般都会有轻微、短暂的下降。有颅内占位性病变的患者，颅内压由上而下呈梯度降低，腰穿可使压力差加剧并可突然引发脑疝。这种并发症的发生率还不清楚。过去的一项研究调查了129例颅内压升高患者腰穿后的结果，在腰穿后48h，1.2%视盘水肿患者发生不良反应，12%无视盘水肿患者发生不良反应。把这些数据与一项418例视盘水肿患者的回顾分析研究结合起来，作者认为，腰穿后实际严重并发症的发生率远低于1.2%。另2个研究指出脑疝的发生率>1%。另外，一项302例婴幼儿细菌性脑膜炎的研究发现，腰穿后8h内脑疝的发生率为6%。
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最近一项301例成人细菌性脑膜炎患者的研究中，与头部CT检查结果异常相关的基本特征包括：年龄≥60岁，有中枢神经疾病史（如器质性病变、中风和局部感染等），免疫低下状态（如HIV感染或AIDS、免疫抑制剂治疗或移植等），发病前1周内发生过癫痫，某种特定的中枢神经系统症状（如意识不正常、不能连续正确回答2个问题或不能连续准确完成2个指令、凝视麻痹、视野不正常、面瘫、上肢轻瘫、下肢轻瘫、语言不清）。235例病人做了CT检查，96例没有以上基本特征，其中93例CT检查结果正常，阴性预测值为97%。另3例病人，仅1例CT发现轻微器质病变，这3例均接受了腰穿，没有发生脑疝。这一调查结果还需在怀疑脑膜炎的不同人群中被证实。在这一调查结果基础上，成年患者若具有上述基本特征应当先做CT检查再做腰穿（表2，B-Ⅱ）。另外，一些权威认为，那些有短暂的、阵挛性癫痫发作的病人，应在发作结束30分钟后再做腰穿，癫痫持续时间较长的患者则不能做腰穿，因为癫痫可能与短暂的颅内压升高有关。上述情况不适用于儿童，因细菌性脑膜炎患儿在入院前发生癫痫者将近30%。
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表2 怀疑细菌性脑膜炎的成年患者哪些应先做CT检查再做腰穿
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免疫低下
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爱滋病，免疫抑制剂治疗期间，器官移植后
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中枢神经系统疾病史
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器质性损伤，中风或局部感染
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新近癫痫发作
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1周内有发作，某些权威认为癫痫持续时间较长不能做腰穿，或癫痫发作后30分钟再做腰穿
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视盘水肿
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提示存在颅内压升高
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意识不正常
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局部神经缺陷
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包括凝视麻痹、视野不正常、面瘫、上肢轻瘫、下肢轻瘫等
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哪些特定的CSF诊断试验可用于确定细菌性脑膜炎致病菌？
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细菌性脑膜炎的诊断依赖于腰穿后CSF的各项检查。开放的颅内压一般在200~500mm水柱之间，患急性细菌性脑膜炎的新生儿、婴幼儿和儿童则略低一些。CSF浑浊，与其含有WBC、RBC、细菌及（或）蛋白质相关。未经治疗的细菌性脑膜炎患者，WBC计数升高，一般在1000~5000个/mm3范围内，有时这个范围可能更广（低于100或高于10000个/mm3）。细菌性脑膜炎患者的CSF中一般以嗜中性粒细胞为主，占80%~95%之间，急性细菌性脑膜炎病人中有不到10%的患者CSF中淋巴细胞为主（淋巴细胞或单核细胞>50%）。大约50%~60%的病人CSF中糖浓度<40mg/dl；年龄>2个月患儿，其CSF糖浓度与血糖浓度之比≤0.4，诊断细菌性脑膜炎的敏感性为80%，诊断特异性为98%。因为新生儿期CSF糖浓度与血糖浓度比值较高，因此在这组人群中比率≤0.6时定为异常。几乎所有细菌性脑膜炎患者CSF蛋白浓度都是升高的。未给予抗菌治疗的患者其CSF细菌培养结果阳性率为70%~85%，培养鉴定致病菌常需48小时。因此，可以考虑其它快速诊断致病菌的检测方法。
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革兰氏染色 CSF革兰氏染色是一种快速、准确鉴别致病菌的方法。社区获得性脑膜炎患者检出致病菌阳性率为60%~90%，特异性为≥97%。细菌革兰氏染色的检出与CSF中细菌浓度有关，当浓度≤103菌落形成单元（CFU）/ml时革兰氏染色阳性率为25%，当浓度为103~105CFU/ml时革兰氏染色阳性率为60%，当浓度≥105CFU/ml时革兰氏染色阳性率为97%。通过细菌离心技术，革兰氏染色细菌发现率可增高近百倍。革兰氏染色细菌的检出率还与致病菌种属有关：肺炎链球菌阳性率90%，流感嗜血杆菌阳性率86%，脑膜炎奈瑟菌阳性率75%，革兰阴性杆菌阳性率50%，单核细菌增多性李斯德菌阳性率约为1/3。有时CSF革兰氏染色出现假阳性结果，原因可能是检验技师判断错误、试剂污染或腰穿时使用了咬合针（里面有被细菌污染的皮肤碎屑）。但总体来讲，这种方法用于诊断细菌性脑膜炎时快速、价格不贵且有很高的特异性。然而，对已经使用了抗菌药的患者，革兰氏染色的阳性率不到20%。我们推荐，怀疑患者是细菌性脑膜炎时均做CSF革兰氏染色（A-Ⅲ）。
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略去1页。
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区分细菌或病毒感染的实验室检查？
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一些病人，其CSF生化结果提示细菌性脑膜炎，但其CSF革兰氏染色和细菌培养均为阴性，没有其它实验能确定细菌性脑膜炎的诊断。如果将各种实验结果综合分析，有助于判断细菌性脑膜炎还是病毒性脑膜炎。在一项422例急性细菌性脑膜炎或病毒性脑膜炎分析研究中，当CSF糖浓度＜34mg/dl，与血糖之比＜0.23，CSF蛋白浓度＞220mg/dl，白细胞计数＞2000个/mm3或中性粒细胞＞1180个/mm3时，细菌性脑膜炎比病毒性脑膜炎的可能性更大，有≥99%的肯定性。另一项成人细菌性脑膜炎或病毒性脑膜炎的回顾性研究证实了这一结果，但其临床实用性有待更多的依据。这些标准不能作为决定脑膜炎患者是否给予抗菌治疗的依据，还需进行其它对诊断有帮助的实验检查。
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略去一页。
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对怀疑细菌性脑膜炎的患者什么时间开始给予抗菌治疗？
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关于细菌性脑膜炎患者抗菌药物的应用时间与临床预后的关系，没有前瞻性临床研究。现有研究只观察了抗菌药物应用前症状的持续时间与预后的关系，观察指标不是脑膜炎的持续时间。依靠目前临床研究成果，致病菌侵入中枢神经系统引起感染的时间还不能准确确定。许多医生凭直觉认为，患者细菌性脑膜炎的症状持续时间越长，预后不良的可能性越大，尽管没有可靠资料证实一想法。一些研究结果表明，不良预后与开始抗菌治疗前CSF中存在大量抗原或大量微生物有关，给予抗菌治疗24小时后CSF中细菌仍未清除是产生神经系统后遗症的一个高危因素。延误抗菌治疗可能与临床转归差有直接关系，在此基础上，如果医生对细菌性脑膜炎患者未能及时诊治，可认为医生治疗失当。
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伦理不允许在临床研究中设计这样的试验——故意延误患者的抗菌治疗而评估其预后。对于细菌性脑膜炎诊治中的延误是否影响患者预后的问题，有几篇文章综述了已发表的可用文献。一篇综述调查了22项研究共4707例患者，它认为，开始抗菌治疗前症状持续时间与后来发展的后遗症是有关系的。这些研究或多或少都有些不完善，包括患者人口数据、研究对象数量、致病微生物、随访时间等。而且，相关的资料经常是不连续的，不是所有的研究都设计严谨。这篇综述的作者建议，如果临床表现为非特异性疾病（如症状表现不明确），短期延迟（＜3~5d＝抗菌治疗并不会使患者发生后遗症或死亡的危险增加。如果是爆发性脑膜炎，延误抗菌治疗似乎也与临床预后无关。那些有明确的脑膜炎病史的患者，延误治疗使严重后遗症危险明显增加。后来发表的一篇综述分析了27项研究（包括前一篇综述中的许多研究），截止到1995年8月总计5585例患者，仅20%的研究中特别明确了相关“症状”，但不能确定这些 “症状”是否表示“脑膜炎前期”或预示细菌侵入中枢神经系统。作者认为，因为细菌性脑膜炎没有特异性的临床特征，回顾患者的疾病过程和症状变化只是疾病的外在表现，而不能确定致病菌侵入中枢神经系统的时间。
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许多回顾性研究对此也进行了分析。其中一项研究分析了英国305例住院细菌性脑膜炎患者，其中53例（17.4%）入院前就接受了抗菌治疗，在这53例患者中，仅1例死亡（1.9%）；另252例入院前未用抗菌治疗的患者中，有30例（12%）死亡，两者对比差异明显。这一结果使得英国感染病学会推荐：对所有怀疑细菌性脑膜炎的成年患者，接诊后（包括紧急转院前）应立即静脉给予适当的抗感染药物。另一项新近的研究分析了美国269例社区获得性细菌性脑膜炎成年患者，总结出3条与不良转归有关的基本临床特征：低血压，意识改变，癫痫发作。在此基础上，将患者的转归分为3个等级：初级、中级和高危级，用这3个因素来预测临床转归。结果证明，患者到急诊后如果延误抗菌治疗，与不良预后有直接关系，患者病情加重，其预后也较差。这些资料表明，给予抗菌治疗阻止病情进一步恶化可改善预后。
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对于怀疑或已证实的细菌性脑膜炎患者，什么时机给予抗菌治疗呢？关键在于在患者临床症状恶化到非常严重的程度之前给予抗菌治疗，否则，即使患者得到了适当的抗菌治疗也很难完全康复。然而，细菌性脑膜炎的预后与多种因素有关，不总是与症状持续时间有关。有些患者在入院几小时内即确诊和治疗，但也会有后遗症，而有些患者症状持续了几天，但无明显后遗症。但是，我们不能确定病情何时会发展到比较严重的程度。一旦怀疑或确诊为细菌性脑膜炎，应尽可能快的给予抗菌治疗。患者有细菌性脑膜炎症状时，应在入院前就给予抗菌药物治疗。最近的2项回顾性研究支持了这一观念。一项研究证实了早期给予抗菌治疗可降低死亡率，另一项显示当患者的意识恶化程度未到格拉斯昏迷评分10级以下而及时得到抗菌治疗，在神经病学治疗结果和存活方面都有受益。但所有这些资料还不能明确从医生接诊患者开始到给予第一剂抗菌药的最短间隔（C-Ⅲ）。总体来讲，细菌性脑膜炎是神经病学急症，一旦诊断考虑是这种疾病，应尽早给予适当的治疗。
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怀疑或已证实细菌性脑膜炎时，抗菌药物的选择
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一旦CSF检查结果支持细菌性脑膜炎，就应开始抗菌治疗。CSF革兰染色确定出致病菌后，给予针对性抗菌治疗（见表3）。如前所述，万古霉素联合头孢曲松或头孢噻肟的经验治疗，常用于疑为细菌性脑膜炎的婴幼儿患者，也有些专家推荐用于成人。当腰穿延迟时（如送去做头部CT的患者），或当革兰氏染色阴性时，给予经验抗菌治疗。不论是针对性治疗还是经验治疗，当前病原菌对抗菌药物的敏感性为选择用药的重要依据。开始治疗前，必须考虑细菌的耐药的问题。针对性抗菌药物和剂量分别见表5和表6。
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表3 成年患者通过革兰氏染色确定可能致病菌后，推荐抗菌治疗方法
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致病菌
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GQ84mO http://blog.numino.net/
推荐治疗
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Zku8Cc http://blog.numino.net/
备选治疗
3zOS0c http://blog.numino.net/
肺炎链球菌
jgA01S http://blog.numino.net/
3Y6tPv http://blog.numino.net/
万古霉素+三代头孢1、2
W9z2t3 http://blog.numino.net/
MBf2j3 http://blog.numino.net/
美洛培南（C-Ⅲ）、氟喹诺酮类3（B-Ⅱ）
0iYIiw http://blog.numino.net/
脑膜炎奈瑟菌
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26G3gS http://blog.numino.net/
三代头孢1
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JUGDx0 http://blog.numino.net/
青霉素、氨苄西林、氯霉素、氟喹诺酮类、氨曲南
o81mv8 http://blog.numino.net/
单核细菌增多性李斯德菌
dlV2u6 http://blog.numino.net/
ugN2AK http://blog.numino.net/
氨苄西林4或青霉素4
AR4DYi http://blog.numino.net/
yJ3q42 http://blog.numino.net/
复方新诺明、美洛培南（B-Ⅲ）
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无乳链球菌
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iAOq77 http://blog.numino.net/
氨苄西林4或青霉素4
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PU2ai1 http://blog.numino.net/
三代头孢1（B-Ⅲ）
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流感嗜血杆菌
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三代头孢1（A-Ⅰ）
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XWo21M http://blog.numino.net/
氯霉素、头孢吡肟（A-Ⅰ）、美洛培南（A-Ⅰ）、氟喹诺酮类
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大肠杆菌
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三代头孢1（A-Ⅱ）
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tmu5LM http://blog.numino.net/
头孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟喹诺酮类、复方新诺明
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注：除特殊注明外，所有建议都是A-Ⅲ级。儿童患者当致病菌为单核细胞增多性李斯德菌时，在标准治疗方法（头孢曲松或头孢噻肟联合万古霉素）的基础上再联合氨苄西林，如果是革兰阴性杆菌感染则考虑联用氨基糖苷类。
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1. 头孢曲松或头孢噻肟；
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2. 如果应用了地塞米松，一些专家认为应当加用利福平；
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3. 加替沙星或莫西沙星；
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4. 应考虑联合氨基糖苷类。
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表4 不同年龄和易感因素的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗（A-Ⅲ）
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易感因素
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pAQfvB http://blog.numino.net/
常见致病菌
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z0whVm http://blog.numino.net/
推荐抗菌治疗
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年龄
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＜1个月
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bIJDt5 http://blog.numino.net/
无乳链球菌、大肠杆菌、单核细胞增多性李斯德菌、克雷伯菌属
5kRGwN http://blog.numino.net/
4f0Q9c http://blog.numino.net/
氨苄西林联合头孢噻肟；
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氨苄西林联合氨基糖苷类
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1～23个月
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肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、无乳链球菌、嗜血流感杆菌、大肠杆菌
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FUfl44 http://blog.numino.net/
万古霉素联合三代头孢1、2
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2～50岁
zrli4x http://blog.numino.net/
ub1TU4 http://blog.numino.net/
脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌
Y5KbXJ http://blog.numino.net/
g004C5 http://blog.numino.net/
万古霉素联合三代头孢1、2
75aUKn http://blog.numino.net/
＞50岁
JqSg5W http://blog.numino.net/
Cq2Yv9 http://blog.numino.net/
肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、单核细菌增多性李斯德菌、需氧革兰阴性杆菌
iiuhBb http://blog.numino.net/
9aerNT http://blog.numino.net/
万古霉素联合氨苄西林联合三代头孢1、2
HIInkZ http://blog.numino.net/
脑外伤
YUXe2o http://blog.numino.net/
颅底骨折
FKliof http://blog.numino.net/
iLAba6 http://blog.numino.net/
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、A群β溶血性链球菌
TwnZSp http://blog.numino.net/
j4Ikcz http://blog.numino.net/
万古霉素联合三代头孢1、2
nUFwIm http://blog.numino.net/
开放性脑外伤
wJ5239 http://blog.numino.net/
p8z4Ka http://blog.numino.net/
金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）、需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）
0PB136 http://blog.numino.net/
780wxm http://blog.numino.net/
万古霉素联合头孢吡肟；
PGrmhn http://blog.numino.net/
万古霉素联合头孢他啶；
hZ6oUN http://blog.numino.net/
万古霉素联合美洛培南
l5Hjx6 http://blog.numino.net/
神经外科术后
9Dmb3p http://blog.numino.net/
Nbvolg http://blog.numino.net/
需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）
1J8gJ7 http://blog.numino.net/
kJZiR9 http://blog.numino.net/
万古霉素联合头孢吡肟；
s6488Q http://blog.numino.net/
万古霉素联合头孢他啶；
7WZ5Uo http://blog.numino.net/
万古霉素联合美洛培南
r4Rjic http://blog.numino.net/
脑脊液分流术后
oYbW57 http://blog.numino.net/
u81OfX http://blog.numino.net/
凝固酶阴性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）、金黄色葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）、痤疮丙酸杆菌
h0rRnO http://blog.numino.net/
mnSMxT http://blog.numino.net/
万古霉素联合头孢吡肟3；
FEun7O http://blog.numino.net/
万古霉素联合头孢他啶3；
kq340z http://blog.numino.net/
万古霉素联合美洛培南3
MH2NCh http://blog.numino.net/
注：
H2efVF http://blog.numino.net/
1. 头孢曲松或头孢噻肟；
HVNO0Z http://blog.numino.net/
2. 某些专家在应用地塞米松的同时加用利福平；
p83hL1 http://blog.numino.net/
3. 对于婴幼儿，万古霉素可以单独应用，除非革兰氏染色显示存在革兰阴性杆菌。
XYqV85 http://blog.numino.net/
表5 在细菌培养和药敏结果基础上，细菌性脑膜炎的针对性抗菌治疗
5DMjAL http://blog.numino.net/
细菌及药敏
pXM6SZ http://blog.numino.net/
5jB8cz http://blog.numino.net/
标准治疗
75iV7L http://blog.numino.net/
ZZSv43 http://blog.numino.net/
备选治疗
2yx8Au http://blog.numino.net/
肺炎链球菌
mk149s http://blog.numino.net/
青霉素MIC ＜0.1ug/ml
k5lVRX http://blog.numino.net/
uUukVD http://blog.numino.net/
青霉素或氨苄西林
DgjI42 http://blog.numino.net/
9Rq0Zx http://blog.numino.net/
三代头孢1，氯霉素
1W90LE http://blog.numino.net/
青霉素MIC 0.1～1.0ug/ml2
03qAbW http://blog.numino.net/
VoP78l http://blog.numino.net/
三代头孢1
nJNV5T http://blog.numino.net/
00Y375 http://blog.numino.net/
头孢吡肟（B-Ⅱ），美洛培南（B-Ⅱ）
7yIn42 http://blog.numino.net/
青霉素MIC ≥2.0ug/ml
c3pzHe http://blog.numino.net/
4XXBEs http://blog.numino.net/
万古霉素+三代头孢1、3
LKojrf http://blog.numino.net/
X9xxeL http://blog.numino.net/
氟喹诺酮类4（B-Ⅱ）
2OksQp http://blog.numino.net/
头孢噻肟或头孢曲松MIC≥1.0ug/ml
MC5nGj http://blog.numino.net/
qR9R5y http://blog.numino.net/
万古霉素+三代头孢1、3
AjyPle http://blog.numino.net/
k9jr6s http://blog.numino.net/
氟喹诺酮类4（B-Ⅱ）
9aJPoI http://blog.numino.net/
脑膜炎奈瑟菌
Sw7dui http://blog.numino.net/
青霉素MIC ＜0.1ug/ml
vUAO8p http://blog.numino.net/
13o89B http://blog.numino.net/
青霉素或氨苄西林
8Sf0LQ http://blog.numino.net/
YnJPqh http://blog.numino.net/
三代头孢1，氯霉素
1sx4iM http://blog.numino.net/
青霉素MIC 0.1～1.0ug/ml
ZGhYX2 http://blog.numino.net/
c5hP5Z http://blog.numino.net/
三代头孢1
Ug2LJb http://blog.numino.net/
F80ig0 http://blog.numino.net/
氯霉素，氟喹诺酮类，美洛培南
CERzSO http://blog.numino.net/
单核细胞增多性李斯德菌
Y8iXoA http://blog.numino.net/
SxuWqE http://blog.numino.net/
氨苄西林或青霉素5
QEBSxN http://blog.numino.net/
3StFhC http://blog.numino.net/
复方新诺明，美洛培南（B-Ⅲ）
B6Yt9z http://blog.numino.net/
无乳链球菌
H98FGT http://blog.numino.net/
M9RpY1 http://blog.numino.net/
氨苄西林或青霉素5
dn79zs http://blog.numino.net/
73El50 http://blog.numino.net/
三代头孢1（B-Ⅲ）
IV6JXt http://blog.numino.net/
大肠杆菌或其它肠杆菌科细菌7
Cgy14i http://blog.numino.net/
5yVRBT http://blog.numino.net/
三代头孢（A-Ⅱ）
B0ale9 http://blog.numino.net/
foSwzX http://blog.numino.net/
氨曲南，氟喹诺酮类，美洛培南，复方新诺明，氨苄西林
0yMFCL http://blog.numino.net/
铜绿假单胞菌7
pp4P4A http://blog.numino.net/
3ejwFH http://blog.numino.net/
头孢吡肟5或头孢他啶5（A-Ⅱ）
7HQuAC http://blog.numino.net/
5iBXTt http://blog.numino.net/
氨曲南5，环丙沙星5，美洛培南5
OJzvC6 http://blog.numino.net/
流感嗜血杆菌
2YnOX0 http://blog.numino.net/
不产β-内酰胺酶株
WHdR69 http://blog.numino.net/
pX6cdu http://blog.numino.net/
氨苄西林
D9Q7jB http://blog.numino.net/
4fYhpr http://blog.numino.net/
三代头孢1，头孢吡肟，氯霉素，氟喹诺酮类
89AVuR http://blog.numino.net/
产β-内酰胺酶株
1m8tm9 http://blog.numino.net/
S80509 http://blog.numino.net/
三代头孢（A-Ⅰ）
d2DI3Z http://blog.numino.net/
CZs6CE http://blog.numino.net/
头孢吡肟（A-Ⅰ），氯霉素，氟喹诺酮类
9g0RsI http://blog.numino.net/
金黄色葡萄球菌
fCjk4J http://blog.numino.net/
甲氧西林敏感株
9B2eXW http://blog.numino.net/
4pf0CX http://blog.numino.net/
奈夫西林或苯唑西林
1fGfhq http://blog.numino.net/
vf30GU http://blog.numino.net/
万古霉素，美洛培南（B-Ⅲ）
e7oM7g http://blog.numino.net/
耐甲氧西林株
glL0z0 http://blog.numino.net/
LkinWY http://blog.numino.net/
万古霉素6
8rXEHA http://blog.numino.net/
IHVQoG http://blog.numino.net/
复方新诺明，利奈唑胺（B-Ⅲ）
6T3go3 http://blog.numino.net/
表皮葡萄球菌
W1WoOE http://blog.numino.net/
YJkhEJ http://blog.numino.net/
万古霉素6
0Z6aGR http://blog.numino.net/
Gz1164 http://blog.numino.net/
利奈唑胺（B-Ⅲ）
ekZDT3 http://blog.numino.net/
肠球菌属
1p5yy9 http://blog.numino.net/
对氨苄西林敏感
EJ99PO http://blog.numino.net/
04ne9n http://blog.numino.net/
氨苄西林+庆大霉素
6ACE72 http://blog.numino.net/
9L71ue http://blog.numino.net/
对氨苄西林耐药
uqwLen http://blog.numino.net/
IHR53b http://blog.numino.net/
万古霉素+庆大霉素
mPfHGK http://blog.numino.net/
1X8r7N http://blog.numino.net/
对氨苄西林和万古霉素耐药
Jm1Hlk http://blog.numino.net/
5UJzPo http://blog.numino.net/
利奈唑胺（B-Ⅲ）
9RxW01 http://blog.numino.net/
8DPCum http://blog.numino.net/
注：除特殊注明外，所有建议均为A-Ⅲ级。
DL66KC http://blog.numino.net/
1. 头孢曲松或头孢噻肟；
2wP30e http://blog.numino.net/
2. 对头孢曲松或头孢噻肟敏感株；
H928ee http://blog.numino.net/
3. 当头孢曲松MIC值＞2ug/ml时考虑联合利福平；
2r6aQ4 http://blog.numino.net/
4. 加替沙星或莫西沙星；
3CDQon http://blog.numino.net/
5. 应考虑联合氨基糖苷类；
ck8oqX http://blog.numino.net/
6. 考虑联合利福平；
HIo8w3 http://blog.numino.net/
7. 特异性抗菌药物的选择必须以体外药敏实验结果为指导。
9SIXFB http://blog.numino.net/
表6 细菌性脑膜炎患者抗菌治疗推荐剂量
ye3u4B http://blog.numino.net/
抗菌药物
OpcA8y http://blog.numino.net/
6KYc2C http://blog.numino.net/
一日总量（给药间隔）
di9Ouk http://blog.numino.net/
新生儿，按天计算
NvUs7o http://blog.numino.net/
wV39Bg http://blog.numino.net/
婴幼儿
ImtIA7 http://blog.numino.net/
0b0K79 http://blog.numino.net/
成人
VBdS5D http://blog.numino.net/
0～71
syMvwZ http://blog.numino.net/
Cl1IAj http://blog.numino.net/
8～281
91HG1Y http://blog.numino.net/
阿米卡星2
ueA2tx http://blog.numino.net/
KYUal5 http://blog.numino.net/
15～20mg/kg(12)
pXTgV0 http://blog.numino.net/
X40uU3 http://blog.numino.net/
30mg/kg(8)
V1uqoz http://blog.numino.net/
zW5jaC http://blog.numino.net/
20～30mg/kg(8)
WLSePQ http://blog.numino.net/
nCLh14 http://blog.numino.net/
15mg/kg(8)
2U9HrB http://blog.numino.net/
氨苄西林
kYkZAn http://blog.numino.net/
NTVH2v http://blog.numino.net/
150mg/kg(8)
xkQSDp http://blog.numino.net/
tJBHbr http://blog.numino.net/
200mg/kg(6～8)
vunDE9 http://blog.numino.net/
ZyY2az http://blog.numino.net/
300mg/kg(6)
I4TcPz http://blog.numino.net/
AW7GyZ http://blog.numino.net/
12g(4)
MNWoil http://blog.numino.net/
氨曲南
GP1b75 http://blog.numino.net/
Ap8mnu http://blog.numino.net/
---
CrIPzJ http://blog.numino.net/
XTd7i0 http://blog.numino.net/
---
8yl04m http://blog.numino.net/
yee9Mq http://blog.numino.net/
---
GHXw0S http://blog.numino.net/
9rkcNr http://blog.numino.net/
6～8g(6～8)
gXlkYQ http://blog.numino.net/
头孢吡肟
E61miA http://blog.numino.net/
MZk0ZZ http://blog.numino.net/
---
3D5z4V http://blog.numino.net/
pc7V9f http://blog.numino.net/
---
377W3u http://blog.numino.net/
09sz0y http://blog.numino.net/
150mg/kg(8)
9EtHDa http://blog.numino.net/
GFGeO2 http://blog.numino.net/
6g(8)
L7NG9l http://blog.numino.net/
头孢噻肟
10Gc2l http://blog.numino.net/
N1viuF http://blog.numino.net/
100～150mg/kg（8～12）
0ZUuK7 http://blog.numino.net/
oT251d http://blog.numino.net/
150～200mg/kg(6～8)
5MWv6l http://blog.numino.net/
5nAvBH http://blog.numino.net/
225～300mg/kg(6～8)
eAxLhb http://blog.numino.net/
F7qQjw http://blog.numino.net/
8～12g(4～6)
66Jp90 http://blog.numino.net/
头孢他啶
cX30yR http://blog.numino.net/
2YD15s http://blog.numino.net/
100～150mg/kg(8～12)
Swd2kg http://blog.numino.net/
ZFuY7K http://blog.numino.net/
150mg/kg(6～8)
9mc8tW http://blog.numino.net/
67d277 http://blog.numino.net/
150mg/kg(8)
k7giLc http://blog.numino.net/
juM1O8 http://blog.numino.net/
6g(8)
380852 http://blog.numino.net/
头孢曲松
v3hJHL http://blog.numino.net/
8udJIm http://blog.numino.net/
---
Fq0q1a http://blog.numino.net/
Irie6C http://blog.numino.net/
---
4M147x http://blog.numino.net/
8uZ6wk http://blog.numino.net/
80～100mg/kg(12～24)
iSsAna http://blog.numino.net/
WO4sE3 http://blog.numino.net/
4g(12～24)
26VP58 http://blog.numino.net/
氯霉素
DN2Whb http://blog.numino.net/
nAgk49 http://blog.numino.net/
25mg/kg(24)
MapS7P http://blog.numino.net/
dEEZNd http://blog.numino.net/
50mg/kg(12～24)
1Xse29 http://blog.numino.net/
1xv6j1 http://blog.numino.net/
75～100mg/kg(6)
p6tc9X http://blog.numino.net/
JC7xer http://blog.numino.net/
4～6g(6)3
cNi34M http://blog.numino.net/
环丙沙星
f8FdkO http://blog.numino.net/
kd2B3p http://blog.numino.net/
---
46G5Z8 http://blog.numino.net/
yE1UdG http://blog.numino.net/
---
Bj8Jo6 http://blog.numino.net/
vf147t http://blog.numino.net/
---
g10OL5 http://blog.numino.net/
FTS0pK http://blog.numino.net/
800～1200mg(8～12)
vS3dX5 http://blog.numino.net/
加替沙星
9GgN1G http://blog.numino.net/
AC5oDa http://blog.numino.net/
---
0i0qre http://blog.numino.net/
k7o6NJ http://blog.numino.net/
---
WqNZve http://blog.numino.net/
r094Kl http://blog.numino.net/
---
5gPpJS http://blog.numino.net/
hOl396 http://blog.numino.net/
400mg(24)4
PQl7yR http://blog.numino.net/
庆大霉素2
JcFDcH http://blog.numino.net/
Y0JDFm http://blog.numino.net/
5mg/kg(12)
nzPV8a http://blog.numino.net/
6x9276 http://blog.numino.net/
7.5mg/kg(8)
3E0mGt http://blog.numino.net/
9dqPJi http://blog.numino.net/
7.5mg/kg(8)
QiuPYi http://blog.numino.net/
NBoKjV http://blog.numino.net/
5mg/kg(8)
Aq1SNh http://blog.numino.net/
美洛培南
N9BRVs http://blog.numino.net/
OTBpm2 http://blog.numino.net/
---
CGH91P http://blog.numino.net/
XKQ2T8 http://blog.numino.net/
---
Dglrxe http://blog.numino.net/
i35YoC http://blog.numino.net/
120mg/kg(8)
B7z7Et http://blog.numino.net/
MuLn05 http://blog.numino.net/
6g(8)
XL5WyO http://blog.numino.net/
莫西沙星
33PiyA http://blog.numino.net/
t7cfHy http://blog.numino.net/
---
aOL5yo http://blog.numino.net/
wbR11c http://blog.numino.net/
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NkJ1Kt http://blog.numino.net/
BfJtZH http://blog.numino.net/
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9znJjO http://blog.numino.net/
7Xj0Hj http://blog.numino.net/
400mg(24)4
50i0dU http://blog.numino.net/
奈夫西林
1v8sev http://blog.numino.net/
ImI0GS http://blog.numino.net/
75mg/kg(8～12)
N1nst5 http://blog.numino.net/
V1wRsX http://blog.numino.net/
100～150mg/kg(6～8)
6yxK4v http://blog.numino.net/
f6tTsB http://blog.numino.net/
200mg/kg(6)
X5CfJz http://blog.numino.net/
rZLVHZ http://blog.numino.net/
9～12g(4)
lFZpCP http://blog.numino.net/
苯唑西林
393giv http://blog.numino.net/
08Lv1o http://blog.numino.net/
75mg/kg(8～12)
7qQin6 http://blog.numino.net/
nOKZ8A http://blog.numino.net/
100～150mg/kg(6～8)
rLFezw http://blog.numino.net/
M036Cb http://blog.numino.net/
200mg/kg(6)
wmO4vk http://blog.numino.net/
27560G http://blog.numino.net/
9～12g(4)
n0rQ4s http://blog.numino.net/
青霉素
U2TJrX http://blog.numino.net/
AjM24t http://blog.numino.net/
0.15mU/kg(8～12)
nfauBW http://blog.numino.net/
8LFv74 http://blog.numino.net/
0.2mU/kg(6～8)
xmUoID http://blog.numino.net/
fd1Ect http://blog.numino.net/
0.3mU/kg(4～6)
2FFwDx http://blog.numino.net/
8HUW9X http://blog.numino.net/
24mU(4)
19W7ki http://blog.numino.net/
利福平
h8YN2i http://blog.numino.net/
mS99FX http://blog.numino.net/
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k54vbr http://blog.numino.net/
SQIRso http://blog.numino.net/
10～20mg/kg(12)
RcjYvN http://blog.numino.net/
eQ91C9 http://blog.numino.net/
10～20mg/kg(12～24)
N2TO1U http://blog.numino.net/
bTzGHt http://blog.numino.net/
600mg(24)
V2qI8U http://blog.numino.net/
妥布霉素2
5tts64 http://blog.numino.net/
4aC3Pm http://blog.numino.net/
5mg/kg(12)
479r8b http://blog.numino.net/
jKUt9X http://blog.numino.net/
7.5mg/kg(8)
vot9rZ http://blog.numino.net/
gSb3Ps http://blog.numino.net/
7.5mg/kg(8)
KT11eL http://blog.numino.net/
pNerN6 http://blog.numino.net/
5mg/kg(8)
p5yYhH http://blog.numino.net/
复方新诺明6
xjki3K http://blog.numino.net/
vODy72 http://blog.numino.net/
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ttrEz8 http://blog.numino.net/
NI1X9C http://blog.numino.net/
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4ZqZh5 http://blog.numino.net/
Fj4mP8 http://blog.numino.net/
10～20mg/kg(6～12)
cWm7PV http://blog.numino.net/
FmG1s5 http://blog.numino.net/
10～20mg/kg(6～12)
Oh1k6i http://blog.numino.net/
万古霉素7
mIKM8z http://blog.numino.net/
5nDUw3 http://blog.numino.net/
20～30mg/kg(8～12)
pW84YP http://blog.numino.net/
I0hJ99 http://blog.numino.net/
30～45mg/kg(6～8)
fv9NR3 http://blog.numino.net/
IxFYnk http://blog.numino.net/
60mg/kg(6)
Z35qJ1 http://blog.numino.net/
wc2woc http://blog.numino.net/
30～45mg/kg(8～12)
ZdshEu http://blog.numino.net/
注：1.极低体重（＜2000g）新生儿建议给药方法为小剂量、长间隔；
O7EsiL http://blog.numino.net/
2.需监测血清药物峰浓度、谷浓度；
H2I7hS http://blog.numino.net/
3.肺炎球菌脑膜炎推荐用更大剂量；
k19UZE http://blog.numino.net/
4.治疗细菌性脑膜炎的最佳剂量尚无资料；
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5.每日最高剂量600mg；
d0tOi0 http://blog.numino.net/
6.剂量按甲氧苄啶计算；
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7.维持血清药物谷浓度为15～20ug/ml。
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细菌性脑膜炎患者辅以地塞米松治疗有何意义？
9xasc5 http://blog.numino.net/
某些怀疑或证实细菌性脑膜炎的患者，应考虑辅以地塞米松治疗。其早期依据来源于动物感染模型，试验表明细菌性脑膜炎发病过程中，蛛网膜下腔的炎症反应是导致损伤和死亡的主要因素。炎症反应的减弱可有效改善细菌性脑膜炎患者病理生理学改变，例如通过炎症细胞因子介导的脑水肿、颅内压升高、脑血流减少、脑血管炎以及神经损害等。
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在这些试验基础上，开展了许多临床试验来评估细菌性脑膜炎患者辅以地塞米松治疗的有效性。试验在以下几方面存在差异：1.不是所有试验都有安慰剂对照；2.应用了不同的抗菌药（有些不适用于治疗细菌性脑膜炎）；3.地塞米松与第一剂抗菌药给药间隔不同；4.患者病情的严重程度不同。为慎重起见，根据患者年龄对这些资料进行分析。
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新生儿 仅1篇已发表的试验评估了地塞米松对新生儿细菌性脑膜炎的作用。这个随机的（但不是安慰剂对照的）试验对象是52例足月新生儿，在应用第一剂抗菌药物前10～15分钟给予地塞米松。治疗组死亡率为22%，对照组为28%（P=0.87）。在以后的2年随访检查中，地塞米松治疗组出现中枢后遗症为30%，对照组为39%。这项研究规模小且说服力不足。目前，新生儿细菌性脑膜炎是否应用地塞米松的资料尚不充分。（C-Ⅰ）
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婴幼儿 评估地塞米松治疗婴幼儿细菌性脑膜炎疗效的临床试验有15篇发表。其中3篇是回顾性研究。其余的为随机前瞻性实验，除1例外都是安慰剂对照的。
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一项应用META分析法的临床研究分析了1988～1996年间发表的研究文章，研究认为，在抗菌治疗开始前或同时给予地塞米松（0.15mg/kg，q6h，2～4d），对小儿b型流感嗜血杆菌脑膜炎有肯定疗效，对小儿肺炎链球菌脑膜炎可能有效。突出疗效是保护患者的听力。b型流感嗜血杆菌引起的脑膜炎，应用地塞米松可明显减少听力损害。而对于肺炎链球菌脑膜炎，地塞米松早期应用仅提示可一定程度上预防听力严重丧失。
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继这一研究后，又有两项补充研究结果被发表。一篇为回顾性研究，研究对象为肺炎链球菌脑膜炎幼儿患者，结果显示地塞米松组中、重度听力丧失发生率较对照组高，发生率分别为46%、23%，其他神经功能损伤者亦较对照组多，发生率分别为55%、33%。但是，地塞米松组中较多患者需要行气管插管和机械通气，而且开始治疗时CSF葡萄糖浓度较对照组低。此外，文献没有提供和比较两组患儿抗菌药物的详细资料，地塞米松应用时间也比其他研究晚一些（如，在第1剂抗菌药应用后60分钟内给予地塞米松）。因此，在诸多因素影响下，疗效不如预期理想。在马拉维进行的一项随机对照双盲试验中，试验组和对照组患儿总死亡率（31%对31%，P=0.93）和远期后遗症发生率（28%对28%，P=0.97）无显著差异。但是，两组患儿都有与营养不良及爱滋病有关的严重疾病，且不能及时就医，导致死亡率和远期后遗症发生率均高。地塞米松不能逆转已经发生的中枢神经系统损害，例如就诊时即已表现出来的脑水肿、颅内压升高、神经损伤等。1/3患儿入院前即接受了抗菌治疗，超过30%患儿因临床效果不好或清除细菌慢而选用了二线抗菌药。
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尽管已发表的试验结果各不相同，笔者强烈建议B型流感嗜血杆菌脑膜炎患儿应用地塞米松（A-Ⅰ）。地塞米松应在给抗菌药前10～20分钟应用，或者至少同时应用，用量为0.15mg/kg，q6h，2～4d。对已应用抗菌药的患儿则不必给予地塞米松，因为此时用药未必能改善预后（A-1）。肺炎球菌脑膜炎患儿，是否使用地塞米松尚有争议。美国儿科学会感染疾病委员会2003发表的报告中关于肺炎链球菌脑膜炎使用皮质类固醇是这样说的：“6周以上的患儿，权衡利弊后可以考虑使用地塞米松。专家对肺炎球菌脑膜炎使用皮质类固醇意见不同，能证明患儿受益的资料尚不充分。”自从推荐使用7-价肺炎链球菌结合疫苗后，发生肺炎球菌脑膜炎的儿童显著减少，在美国开展的进一步随机试验也未必能最终确定地塞米松的效用。
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成人 已有5项关于成人使用地塞米松效果的实验发表。其中3项是随机的、安慰剂对照的，1项是随机但无安慰剂对照，1项为开放性研究。其中4项实验结果不能使人信服，因此不能据此制定推荐成人使用地塞米松方法。然而，最近发表的一项回顾性的、随机的、安慰剂对照的、双盲的、多中心的实验提供了成人细菌性脑膜炎患者应用地塞米松的重要数据。总计301例成年患者（年龄≥17）随机接受地塞松（10mg，q6h，4d）或安慰剂，在第1次抗菌药应用前15～20分钟给予。8周后，地塞米松组后遗症（15%对25%，P=0.03）和死亡（7%对15%，P=0.04）的百分率显著较低。肺炎球菌脑膜炎患者中，使用地塞米松的患者受益是明显的，后遗症（26%对52%，P=0.006）和死亡（14%对34%，P=0.02）的百分率较低。其它致病菌的脑膜炎亚群则没有这种情况，而且病例数也很少。在所有患者中，地塞米松在按格拉斯评分为中至重度疾病患者中显示有更大益处。
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在以上资料基础上，我们推荐怀疑或证实有肺炎球菌脑膜炎的成年患者应使用地塞米松（0.15mg/kg，q6h，2～4d，在抗菌药第1次给药前10～20分钟用药，或者至少同时应用）（A-1）。一些专家仅推荐中、重度患者（格拉斯评分≤11）使用地塞米松。然而，我们认为怀疑或已证实为肺炎球菌脑膜炎的成年患者都应在开始治疗时给予地塞米松，因为对疾病的评估会延误适当治疗的时机。当CSF革兰染色显示有革兰阳性链球菌，或血或CSF的细菌培养结果为肺炎球菌时，才继续应用地塞米松。已接受抗菌治疗的成年患者则不必再用地塞米松，因为此时应用地塞米松未必改善预后。其它致病菌引起的脑膜炎是否使用地塞米松的资料尚不充分。有些权威建议所有成年患者均在开始治疗时使用地塞米松，原因是脑膜炎致病菌总是不能及时确定。
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肺炎球菌脑膜炎 尽管临床实验已证实成人和儿童细菌性脑膜炎使用地塞米松均有益，人们越来越关心的是，如果是对青霉素或头孢菌素高度耐药的肺炎链球菌引起的脑膜炎，应用地塞米松是否有害？这些患者需要用万古霉素治疗，而地塞米松减轻炎症反应的同时会减少万古霉素穿透CSF的量，延误CSF中细菌的清除。这一发现已经在耐药肺炎链球菌脑膜炎动物模型中观察到了，加大万古霉素用量可抵消皮质类固醇减少万古霉素穿透CSF的作用。在一项小规模的对细菌性脑膜炎患儿的研究中，与既往试验数据相比，使用地塞米松未减少万古霉素CSF浓度。这项实验并未观察耐药致病菌应用地塞米松后预后如何。在上面引用的成人研究中，108例CSF中培养出肺炎链球菌的患者只有72%进行了体外药敏实验，均对青霉素敏感，这在美国和世界其它国家是不常见的。如果能评估地塞米松对高度耐药的肺炎链球菌脑膜炎的作用是最理想的，但作为临床实验找到足够的病例是困难的，以后几年这个问题未必能有确切的答案。我们推荐所有肺炎链球菌脑膜炎患者均使用地塞米松，即便是以后发现致病菌对青霉素和头孢菌素高度耐药（B-Ⅲ）。确定地塞米松是否与不良预后有关，关键在于细心观察和随访。关于耐药肺炎链球菌引起的脑膜炎的预后，个案报道可帮助确定地塞米松是否有害。此外，怀疑肺炎链球菌脑膜炎的患者应用了地塞米松，在等待细菌培养和药敏结果时，可经验应用万古霉素联合三代头孢再联用利福平（B-Ⅲ）。
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当细菌性脑膜炎致病菌确定后，应选用哪些针对性抗菌药？
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当得到细菌培养和药敏结果后，抗菌治疗应适当修订。我们根据致病微生物推荐的选药品种见表5，婴儿、儿童及成人抗菌药物推荐剂量见表6。细菌性脑膜炎患者应用针对性抗菌药物治疗没有安慰剂对照实验。青霉素和磺胺曾是标准治疗药物，但是随着细菌对这些药物的广泛耐药，需要考察新的药物。针对性抗菌药物的选择应在体外药敏结果及脑膜炎症时进入CSF的量（不论是动物实验模型还是从患者身上收集的资料）的基础上确定。临床试验经常把新药同那些曾被定为标准治疗的药物做比较，虽然这些所谓的标准治疗并未在患者中开展广泛研究。下面将回顾这些抗菌药物，评估它们在治疗细菌性脑膜炎中的作用并提出我们的建议。
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头孢菌素类 三代头孢菌素可有效治疗细菌性脑膜。B型流感嗜血杆菌脑膜炎患者中，产β内酰胺酶菌株的出现和对氯霉素耐药的加重，在等待体外药敏试验结果时，推荐使用三代头孢菌素作为流感嗜血杆菌脑膜炎的经验治疗药物。临床试验中发现，三代头孢比氯霉素和头孢呋辛疗效更好，并推荐用于治疗儿童细菌性脑膜炎（A-1）。对于肺炎球菌和脑膜炎奈瑟菌脑膜炎，如果是对青霉素不敏感的菌株（MIC≥0.1ug/ml），也推荐用三代头孢治疗。
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三代头孢菌素用于治疗需氧革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌或克雷伯菌属）引起的脑膜炎也很有效，有报道治愈率为78%～94%，与此对比的是以前的治疗方法死亡率为40%～90%，其常用药物包括氨基糖苷类，联合或不联合氯霉素。因为革兰阴性杆菌对氨基糖苷类的耐药趋势上升，尤其是住院患者，因此体外药敏实验结果是指导抗菌治疗的关键依据。头孢他啶在几项铜绿假单胞菌脑膜炎研究中显示有效（A-Ⅱ）。四代头孢菌素——头孢吡肟治疗婴幼儿和小儿脑膜炎，与头孢噻肟相比具有相同的疗效和安全性。对于肠杆菌属细菌和铜绿假单胞菌，头孢吡肟比三代头孢体外活性更强，临床用于治疗这些细菌引起的脑膜炎已取得成功，是治疗细菌性脑膜炎有效的药物。
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万古霉素 有人评估过万古霉素用于治疗耐青霉素肺炎链球菌脑膜炎的疗效。一项致病菌均为对青霉素中敏的肺炎链球菌脑膜炎研究中，用万古霉素治疗后有4例失败。然而在这项研究中万古霉素的用量（15mg/kg/d）低于标准推荐用量。在此项研究中，其它14例用头孢曲松治疗者无一失败。同时应用地塞米松使炎症反应减轻，从而使万古霉素进入CSF的量减少，可能与治疗效果差有关。在这些结果的基础上，如果致病菌对其它药物敏感（如青霉素、头孢菌素等），则不推荐应用万古霉素。即使对青霉素和头孢菌素高度耐药的细菌，应用万古霉素时要联合一个三代头孢，不能单独应用万古霉素。用万古霉素治疗细菌性脑膜炎时，血浆谷浓度应维持在15～20ng/ml。如果静脉给药效果不好，可考虑使用万古霉素鞘内注射。
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利福平 利福平有很好的CSF穿透性，体外对多种脑膜炎致病菌有活性，使其成为治疗细菌性脑膜炎的一个重要选择。但是，利福平单独应用时会很快产生耐药性，因此必须和其它抗菌药联合应用。目前，应用利福平治疗细菌性脑膜炎的临床资料很少，但一些权威会应用利福平联合三代头孢，±万古霉素，来治疗对青霉素或头孢菌素高度耐药的肺炎链球菌脑膜炎。只有当应用其它抗菌药临床效果不好或杀菌速度慢，而且致病菌对利福平敏感时，才联合利福平。CSF分流术后葡萄球菌感染患者可使用万古霉素联合利福平，尤其是不能拔管的患者。
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碳青霉烯类 人们研究了两种碳青霉烯类药物在细菌性脑膜炎患者中的应用。亚胺培南成功治愈2例由对青霉素和头孢菌素耐药的肺炎链球菌引起的脑膜炎患者和1例不动杆菌属细菌引起的脑膜炎，但它可诱发癫痫（在一项小儿细菌性脑膜炎研究中癫痫发生率为33%），因此有人反对用他治疗细菌性脑膜炎。与亚胺培南相比，美洛培南体外抗菌谱广，并且较少引起癫痫，在小儿和成年细菌性脑膜炎患者中的应用已进行了研究。在这些研究中，美洛培南的临床效果和预后显示与头孢噻肟或头孢曲松相似，推荐可作为后者的替代药物治疗细菌性脑膜炎。美洛培南曾成功治愈对青霉素和头孢菌素高耐的肺炎链球菌脑膜炎（D-Ⅱ）。但最近一项研究发现，20株对头孢噻肟耐药的肺炎链球菌，其中4株对美洛培南中敏，13株耐药，建议不要使用本品治疗对青霉素、头孢菌素高度耐药的肺炎链球菌引起的脑膜炎。（D-Ⅱ）美洛培南可用于治疗对标准治疗药物耐药的革兰阴性杆菌脑膜炎，对于产超广谱β内酰胺酶的革兰阴性杆菌和高产β内酰胺酶的细菌（如肠杆菌属、枸橼酸杆菌属或沙雷菌属）引起的脑膜炎，最好使用包括美洛培南的联合方案。（A-Ⅲ）
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氟喹诺酮类 此类药物（尤其是环丙沙星）曾成功治愈革兰阴性杆菌脑膜炎。在有限的文献资料中，这些药物仅用于多重耐药的革兰阴性杆菌脑膜炎，或者标准治疗药物无效或患者不能耐受时。新的氟喹诺酮类药（如曲伐沙星、加替沙星和莫西沙星）提高了对肺炎链球菌的体外抗菌活性，也进行了肺炎球菌脑膜炎实验动物模型研究。一项多中心、随机小儿细菌性脑膜炎（27%患儿致病菌是肺炎球菌）研究把曲伐沙星与头孢曲松进行比较，同时±万古霉素，从细菌清除率到治愈率，总体疗效上两组相似。尽管曲伐沙星因其肝毒性已停用，但实验提示新喹诺酮类药物可能用于治疗细菌性脑膜炎。另外一些实验正在进行中，在等待结果出来前，这些药物（如加替沙星或莫西沙星）只能做为细菌性脑膜炎的替代治疗药物。因此类药物在新生儿和小儿中没有研究，仅当患儿对标准治疗无效时可考虑应用。
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CSF分流术后继发细菌性脑膜炎，是否需要脑室内注射给药？
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CSF分流术后感染的治疗方法报道了很多种，但还没有一项随机、回顾性研究。CSF分流术后感染的抗菌治疗原则一般与治疗急性细菌性脑膜炎是一样的。然而，对分流术后感染难于彻底清除或不宜拔管的患者，有必要通过脑室穿刺或分流器储液池直接把抗菌药注入脑室。美国食品药品监管局未批准任何抗菌药物用于脑室内注射，适应症也无法确切定义。脑室内注射抗菌药经验使用剂量见表7，剂量和给药间隔根据药物CSF浓度调整。第1剂脑室内注射给药后，第2剂的用量可通过计算“抑菌系数”来确定。在第二次脑室内注射给药前，取CSF测定药物谷浓度。“抑菌系数”即CSF中药物谷浓度与致病菌对此药物的MIC值的比值。为保障细菌清除，抑菌系数应超过10～20。尽管这不是标准治疗方法，抗菌药物在CSF中浓度适宜，这种方法还是有道理的。（B-Ⅲ）
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如果患者分流术后的感染来自分流器（而非细菌的血性传播），拔管是否是最佳治疗方法？何时重新植管？
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CSF分流术后感染的最佳治疗方法应是拔管（包括颅内和部分皮下引流管），同时给予适当的抗菌治疗。分流术后感染引起的脑室炎在置外引流管后好转得更快些，并且引流管的存在可继续治疗脑积水，直至清除感染。如果体内引流管不拔除则治愈率很低，因为许多致病菌都可以粘附在这些假体上，从而在抗菌治疗中存活下来。
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分流管再植入的时间取决于致病菌的种类、置外引流管后CSF细菌培养结果并据此确定的感染严重程度，有时也取决于CSF生化结果。如果患者致病菌为凝固酶阴性葡萄球菌，CSF常规正常，置外引流管后CSF细菌培养结果阴性，可以肯定拔管对治愈起了决定性作用，拔管后3天可重分流。如果致病菌是凝固酶阴性葡萄球菌，CSF生化不正常，那么直到CSF细菌培养阴性，并且蛋白浓度低于200mg/dL，再进行7天抗菌治疗后可重分流。如果CSF细菌培养阳性，应继续抗菌治疗，直到连续10天细菌培养均为阴性，再重分流。对于金黄色葡萄球菌感染，连续10天细菌培养均为阴性可重分流。对于革兰阴性杆菌，需用抗菌治疗10～14天，有时根据临床病情变化延长疗程。一些专家建议重分流术前应先停药3天并观察是否彻底清除了感染。这种方法可以选择，但不是每个患者都必需的。
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表7 脑室内注射给药推荐用量
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抗菌药物
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每日用量（mg）
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万古霉素
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5～201
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庆大霉素
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1～82
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妥布霉素
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5～20
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阿米卡星
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EWsrLS http://blog.numino.net/
5～503
Dm896D http://blog.numino.net/
多粘菌素B
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多粘菌素E
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10
1U5dUH http://blog.numino.net/
奎奴普丁/达福普汀
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2～5
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替考拉宁
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5～405
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注：尚无资料提供脑室内注射抗菌药物的确切剂量。
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1. 大多数研究应用10mg或20mg；
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2. 一般婴幼儿日剂量1～2mg，成人4～8mg；
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3. 常用日剂量为30mg；
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4. 幼儿每日2mg；
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5. 一项研究中每48～72小时给药5～10mg。
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细菌性脑膜炎患者重复腰穿的指征有哪些？
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细菌性脑膜炎患者抗菌治疗临床效果较好时，再次的CSF分析以便证实细菌是否清除和脑脊液生化参数是否改善不是常规需要的。当患者经适当的抗菌治疗48小时后未见明显临床疗效时，应再次进行CSF分析。尤其耐青霉素和头孢菌素的肺炎链球菌脑膜炎，且接受地塞米松治疗者更应如此。新生儿革兰阴性杆菌脑膜炎，必须重复腰穿以证实CSF中细菌清除效果，因为抗菌疗程部分地由检查结果来决定。CSF分流术后感染患者，拔除体内分流装置后，可通过外引流管取得CSF进行分析，以确定抗菌治疗和引流的效果。
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不同致病菌抗菌治疗的疗程如何？
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细菌性脑膜炎患者抗菌药的疗程更多是按经验来定，而非临床试验结果。我们推荐的方法见表8。需要强调的是这也并非标准方法，疗程应根据患者临床效果而个体化。抗菌治疗应静脉给药，确保药物在脑脊液中达到足够的浓度。
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表8 细菌性脑膜炎不同致病菌的抗菌疗程
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致病菌
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疗程（天）
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脑膜炎奈瑟菌
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S8TB6l http://blog.numino.net/
流感嗜血杆菌
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zTo0rh http://blog.numino.net/
肺炎链球菌
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10～14
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无乳链球菌
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14～21
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需氧革兰阴性杆菌*
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21
wu8mjz http://blog.numino.net/
单核细菌增多性李斯德菌
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≥21
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注：新生儿疗程应更长些，CSF细菌培养阴性后再用2周，或总疗程≥3周。
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