| 原发性血小板增多症研究的新进展 |
Advances in research of essential thrombocythemia
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王 兆钺 (Zhaoyue Wang)corresponding author
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Guest Editor (s): 徐 茂强
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原发性血小板增多症（ET）与真性红细胞增多症（PV）、原发性骨髓纤维化（PMF）同属于骨髓增殖性肿瘤（MPN）。2004年发现JAK2基因V617F突变与多数MPN患者的发病有关，成为MPN研究的一个里程碑。近10年来对MPN的研究又取得了一系列重要的成果。本文主要介绍有关ET分子生物学与临床研究的新进展。
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一、ET的分子生物学研究进展
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JAK2基因14号外显子617位缬氨酸突变为苯丙氨酸（JAK2 V617F）导致了JAK2不依赖细胞因子的持续活化，通过STAT信号途径与其他途径引起骨髓增殖性改变。JAK2 V617F突变见于95％的PV患者以及50%~60％的ET与MF患者[1]。为何同一基因突变引起不同临床表型尚不完全清楚。有人发现，JAK基因所位于的染色体9p24区域（9pLOH）易失去杂合性，转变成父或母一方的单亲二体性（disomy），呈“纯合子”状态。如果突变的细胞克隆比例<25％并主要呈现杂合状态，临床表型为ET；而在“纯合子”克隆>50％时则表现为PV[2]–[3]。此外，在JAK2下游的各种信号分子中，STAT1促进巨核细胞生长而抑制红系前体细胞的生成。JAK2 V617F突变ET患者骨髓细胞的STAT1活性比PV患者的骨髓细胞高。Chen等[4]在实验中发现，JAK2 V617F突变ET患者的前体细胞STAT1活性明显增高，PV患者前体细胞STAT1活性并无改变；如用基因工程的方法抑制ET前体细胞的STAT1活性，就抑制了巨核细胞的分化并转变为红细胞表型。这项研究有力地证明了STAT1活性对ET与PV不同表型的意义。
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近年来对JAK2 V617F阴性ET患者的基因研究获得了显著的进展。3%~5％的JAK2 V617F突变阴性ET患者由血小板生成素受体（MPL）基因纯合突变引起，导致JAK-STAT信号系统活化以及巨核细胞不依赖细胞因子的增殖[5]。与获得性JAK2 V617F突变不同，MPL突变可为遗传性，患者有终身的血小板增多，并可能有家族史。随着基因研究技术的迅速发展，全外显子测序已成为基因研究一个新的重要方法。利用这一新技术，在60%~88％的JAK2 V617F突变阴性ET和MF患者中检出钙网蛋白（calreticulin，CALR）基因突变，主要为最后一个外显子（9号外显子）的插入和缺失突变[6]–[7]。在正常情况下，CALR抑制巨核细胞生长，但突变的CALR使JAK-STAT信号系统活化，促进了巨核细胞生成[8]。此外，个别患者的基因异常可能与DNA甲基化（TET2、DNMT3A、IDH1/2）或染色质结构（EZH2、ASXL）有关。迄今为止，大多数ET患者的基因突变已基本阐明，但仍有10%~15％患者的基因异常尚不清楚。
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二、ET的临床表现
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ET的发病过程缓慢，患者可能仅在体检或因其他疾病行血常规检查时偶然被发现。初始的临床症状常缺乏特异性，表现为乏力、盗汗、皮肤瘙痒、骨痛与体重减轻等。血栓栓塞是最重要的并发症，见于10%~29％的患者，可发生在动脉（脑卒中、一过性缺血发作、心肌梗死、心绞痛等）或静脉（静脉血栓栓塞、视网膜静脉闭塞、脑静脉血栓等）。微血管病往往以红斑性肢痛症为特征。与JAK2 V617F突变比较，CALR基因突变患者发生血栓性事件的概率较低[9]。另一方面，ET患者较少发生出血（仅占0.3%），多发生于PLT>1 500×109/L时。ET引起出血的机制尚不清楚，目前认为主要与血管性血友病因子（VWF）相对缺乏或大分子VWF多聚体减少有关。临床表现为皮肤黏膜瘀点或瘀斑、软组织血肿与脏器出血，严重者亦可发生中枢神经系统出血[9]。
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三、实验室检查
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ET患者血小板计数明显增高，多数在600×109/L以上。血涂片可见成堆的血小板。骨髓巨核细胞增多，体积增大并呈丛集分布。与JAK2 V617F突变阳性患者比较，CALR基因突变患者的血小板水平较高，而血红蛋白水平与白细胞计数较低[10]。MPL基因突变ET患者的血小板计数也较高、血红蛋白水平较低、骨髓增生程度较低，这主要是由于红系增生受抑[11]和骨髓纤维化倾向更明显[12]所致。JAK2 V617F基因突变检测已成为诊断ET的常规实验室项目，CALR与MPL基因突变检测也正在逐渐推广。
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四、诊断
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随着对ET认识的深入与分子发病机制研究的进展，ET的诊断标准已经过多次修改与补充。目前国内外普遍采用2008年WHO修订的诊断标准，主要内容为：①血小板计数持续>450×109/L；②骨髓检查示巨核系增生，以成熟的大巨核细胞数量增加为主，无明显粒系或红系增生；③不符合慢性髓性白血病（CML）、PV、MF、骨髓增生异常综合征或其他骨髓增殖性疾病的WHO诊断标准；④有JAK2 V617F基因或其他克隆标志的表达或无反应性血小板增多的证据。诊断要求符合上述所有4项标准[13]。WHO修订的MPN诊断标准包括了JAK2基因第12号外显子与MPL基因突变。目前已有很多中心将CALR基因突变列为ET与MF诊断新的分子学指标。有理由相信，在未来WHO新的修订的诊断标准过程中也会将CALR补充列入。
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血小板计数在很多病理状态下都可能明显增高，有时与ET难以鉴别。CML呈特异的Ph染色体与BCR-ABL融合基因阳性。ET患者很少有血红蛋白水平增高，男性患者HGB>165 g/L、女性患者HGB>160 g/L时可基本排除ET，而应诊断为PV[14]。ET仅有轻度骨髓网状纤维组织增生，在有明显纤维化时应诊断为MF。此外，反应性血小板增多可见于缺铁性贫血与失血、慢性感染、组织损伤、慢性炎症、肿瘤、溶血与脾切除后等。ET在儿童相当少见。最近Randi等[15]报告，在89例血小板增多的儿童中，仅1/4确定有相关的基因突变，因此对儿童要首先考虑反应性血小板增多。
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五、ET治疗的进展
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ET是一个进展缓慢的造血细胞克隆性疾病，发病后的平均生存期望值可达14.7年，因此对患者寿命并无太大的影响[16]。治疗的主要目的是预防血栓与出血并发症、减少向MF或白血病转化的危险。
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低剂量（100 mg/d）阿司匹林可明显减少PV患者的血管事件且不增加出血危险，对低血栓危险并且无微血管症状的ET患者的疗效不确定。但最近有人报告，阿司匹林可降低ET与PV患者主要血管病变的风险[17]。二磷酸腺苷受体拮抗剂氯吡格雷在ET患者的效果不优于阿司匹林，只用于阿司匹林不适用的患者。
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羟基脲与干扰素α为最常用于控制PV与ET患者血细胞计数的药物。羟基脲降低血小板效果显著、血栓并发症少、急性不良反应小，是有血栓合并症危险ET患者的首选治疗药物。普通干扰素在血液中的半衰期较短，现主张应用长效的聚乙二醇（PEG）-干扰素2α。多数患者在用药2个月后缓解，治疗PV、ET患者的完全血液学缓解率分别达76%、77%，并减少JAK2 V617F基因突变负荷；部分患者可达分子水平缓解（用PCR法不能检出JAK2 V617F突变）；停用干扰素后仍能维持较长时间的效果，提示大部分有突变的造血干细胞已被清除[18]，但最终仍将复发。干扰素对于孕妇是安全的，也无证据显示有促进白血病转化的风险，但少数患者对干扰素反应较大，不能耐受治疗。
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白消安亦能有效降低患者血小板计数，但该药有致白血病的危险，故仅适用于老年ET患者。
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阿那格雷（Anagrelide）为环磷腺苷磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，抑制巨核细胞细胞有丝分裂后的分化与成熟，减少血小板生成，使血小板计数降低。大规模临床研究结果显示，阿那格雷并不比羟基脲的治疗效果好；阿那格雷可减少静脉血栓栓塞，但仍可能发生动脉血栓、严重出血以及向MF转化。
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近年来JAK2抑制剂Ruxolitinib已被美国与欧盟批准为首个治疗MF的药物，该药可减轻患者的症状，缩小脾脏，并使寿命延长[19]。Ruxolitinib在对ET与PV的试验治疗中，也有缓解血液学异常与缩小脾脏的作用。其他JAK2抑制剂与组蛋白去乙酰化药物正在研发中。
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目前对ET尚无标准的治疗方案。国际骨髓纤维化研究与治疗小组根据病情的危险性，推荐用ET预后积分（IP-SET）指导治疗：年龄≥60岁为2分，WBC≥11×109/L为1分，有血管事件既往史为1分，3~4分为高危，1~2分为中危，0分为低危[20]。对低危患者，特别是有症状或血栓危险时，应给予低剂量阿司匹林治疗。中-高危患者可选用干扰素或羟基脲，阿那格雷为二线药物。如患者症状恶化或发生血管事件，可联合应用干扰素与羟基脲。对干扰素与羟基脲等降低血小板药物有抵抗或不耐受的ET患者，可考虑给予JAK2抑制剂Ruxolitinib[9]。
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最近Rampal等[21]用全基因组分析发现，有JAK2 V617F突变的MPN患者在向白血病转化时常同时有肿瘤蛋白53（TP53）基因突变，后者不存在于稳定的JAK2 V617F突变患者。在小鼠JAK2 V617F突变实验中证实，敲除TP53基因可导致白血病转化，去甲基化药物地西他宾或Ruxolitinib可延长小鼠的生存期，提示这些药物可用于MPN白血病转化的治疗。
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六、预后
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ET虽属造血系统恶性克隆性疾病，但只要控制外周血血小板水平并预防血栓和出血性并发症，患者的寿命可基本不受影响。PV与MF患者的预期寿命相对较短。有症状的ET患者的生活质量与生存期较无症状者差。血细胞计数对判断ET的预后有重要的参考意义，WBC>11×109/L或治疗前WBC>16×109/L时发生出血与血栓的可能性明显增加。Abdulkarim等[22]发现，如患者在就诊时血红蛋白水平较低或白细胞计数增高，转化为MF与白血病的危险明显增加，骨髓增生明显活跃或网硬蛋白增多也是独立的危险因素。ET转变为MF的概率为9.9%，发生白血病转化的概率为3.8%[23]。ET转化为急性白血病后，对化疗反应极差，中位生存期仅2.6~5.0个月；有CALR突变的ET患者平均生存期可达20.2年，但如合并有ASXL1突变则预后不良；无JAK2 V617F、CALR、MLP基因突变的“三阴性”ET患者生存期反而较短[9]。
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基金项目：江苏省科教兴卫工程-临床医学中心（ZX201102）；江苏省血液病临床医学研究中心（江苏省科技厅生命健康专项-BL2012005）
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来源：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7342712/
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