| 浅谈临床思维与临床实践（欧阳钦） |
大讲堂内容：
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这次华西大讲堂我们请到了原华西临床医学院副院长、全国国家级优秀教学老师欧阳钦教授为同学们讲临床思维与实践。欧阳钦教授是大家都熟悉和敬佩的教授，所以全院的学生都对这次的大讲堂充满了期待。
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欧阳钦教授从临床思维讲起，先告诉同学们临床思维方法的概念与临床思维的两大要素——临床实践和科学思维。并结合病历摘要给同学们讲解如何提高临床思维能力，以及临床思维的步骤。同时，为了使同学们更明白，他还给我们分析了临床思维的误区，提示我们在实践中应当注意的事项。
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之后欧阳钦教授给我们提出了临床实践中的职业要求，并详细的讲解，给同学们指提了具体的要求，并且通过医学界一些先辈的名言告诉了我们一个好的医师应当具有的素质和品质。同时也从患者的角度提出了对医师的要求。
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最后，欧阳钦教授提示我们——勤于思考，善于实践，警惕临床思维的误区。
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这次华西大讲堂在和谐的气氛中结束了。同学们都围着欧阳钦教授问这问那，希望自己也能成为一个合格的医生。
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----------------------------------讲稿小记--------------------
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浅谈临床思维与临床实践
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四川大学华西医院内科
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欧阳钦
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一、临床思维方法的概念
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对疾病现象进行调查研究,分析综合,判断推理等过程中的一系列思维活动。
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由此认识疾病,作出决策的一种工作方法和思想方法.不仅是一种诊断过程中的基本方法,也是随访观察,治疗决策及预后判断等临床活动中不可缺少的逻辑思维方法。
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二、临床思维的两大要素
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（一） 临床实践：bedside practice。
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问诊、查体，细致周密地发现问题，解决问题，并不断提出问题，解决问题。“实践出真知”,充分占有第一手资料。
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只有勤于实践，不断实践，充分占有第一手资料，才能进行恰当的临床思维。
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实践不足，该问的未问到，该查的未查到，有时甚至到了“变味”的程度，记帐式的记录，未能深入症状的各种特征，大而化之的查体，有的甚至凭印象，想当然的填写病历表格，分析就成了无源之水，无本之木。上级医师查房常常是自己从头问诊、查体，耽误不少时间，影响工作效率。
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二） 科学思维
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对具体的临床现象或临床问题的分析综合和判断、推理——疾病的诊断。临床思维活动是高级的电脑和先进的设备所不能取代的联系整合过程。高明的医师在收集资料时已开始了积极的思维活动，在察言观色中补充问诊，对疾病的本质有了初步的印象，但是，忌讳主观主义的判断，注意揭示疾病本质。临床上，借助于简捷的诊断树（diagnostic tree），作出正确的诊断或临床决策。
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与临床实践活动密切结合的思维，才能训练良好的临床思维方法。
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侦察员的思维：就是大侦探福尔摩斯的思维。
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三、如何提高临床思维能力
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（一）自觉性、使命感、责任感
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要求为医的精深技术和崇高的职业道德观，不能大而化之，马马乎乎，不求甚解，更不能敷衍塞责，弄虚作假，应把医德规范变成自己自觉的行动
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自觉实践，自觉学习和开动脑筋，才能逐步提高临床思维能力
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（二）勤于实践，善于实践 感觉的材料越丰富、越全面，越能正确的理解。病房学习周期长，反复问诊、查体；门诊工作周期短，抓住要害，深入检查。不能盲目实践，不能就事论事，头痛医头，脚同医脚，应该从具体到抽象，再由抽象到具体，善于总结经验教训，不断提高实践的能力及水平。
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（三） 在实践中、收集资料中的临床思维活动
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从病人那里学习：问诊、查体，注重分析、归纳、演绎的过程。
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化验和特检的作用应正确估价，20~30%的问题是真正需要化验和特检解决。
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检查计划是医师思维、技能的体现，对检查的目的、要求、结果的解释均应十分谨慎，切忌撒大网。
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（四）勤学多思，克服盲目实践勤学多思，遇到问题请教老师，请教书本，可以使自己不断提高，达到举一反三的效果。腹痛待诊、发热待诊，不是诊断，要提出初步的倾向性---加以排除或证实。
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（五） 客观实际变化对主观思维的作用
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防止主观、片面或僵化的思维方法。
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疾病谱改变、发病机理的深入研究，对临床思维都有重大影响，常见、多发是相对的,器质性与功能性疾病有时是错综的。
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医师不断更新知识，跟上形势发展，了解科学前沿，并合理的应用于临床诊疗过程之中。
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（六）循证医疗实践与临床经验积累相结合
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临床经验的重要性勿庸质疑，“百闻不如一见、见多则识广”，但是21世纪医学科学需要遵循大量的、最佳的科学依据来指导临床实践。
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循证医学（EBM）实践可对临床问题通过网上查询、系统评价获得最佳答案，用以解决临床问题。如果查询方法得当、资料库充分、获取证据确凿，对提高临床医学诊冶水平大有裨益。
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将循证医学知识与专家个人经验紧密结合，可使临床思维能力得以升华。培养学生循证决策观念将大大有利于学生主动学习、查阅文献、分析综合等能力的提高。
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1982年，McMaster大学率先进行了以“problem-based, self-directed learning program”，是当今循证医学实践的雏型。
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目前，许多发达国家都在改进本科生、研究生和继续教育课程的教学目的和方法，基本步骤如下：
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1、从临床实践中，提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗、病因方面的问题；
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2、检索相关的、现有的最好研究证明证据；
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3、根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性和临床重要性；
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4、应用研究证据并结合临床专业知识、病人的选择解决临床问题，指导医疗决策；
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5、评价实践后的效果和效率，进一步提高。
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三、临床思维方法概要
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1、现象与本质：透过现象看本质
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2、主要与次要：从排列的问题中选择主要问题，才能作出正确诊断
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3、局部与全身：局部病变可影响全身，全身疾病可表现于局部
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4、共性与个性（一般与特殊）咳嗽、咯血、肺部罗音，见于多种肺部疾病，他们又各具特征。
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抓共性：全面考虑，避免片面性；抓个性：深入细致，避免误诊
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美国JP Langlois教授将临床诊断思维的基本方法归纳为四种：
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①完全彻底的诊断思维（exhuastive method）:全面搜集资料，对获取的资料从不同角度，以不同组合全面考虑；
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②流程推导法（algorithmic method）：将主要临床资料代入已经拟定的诊断流程图，按步骤行事，完成诊断过程。诊断树(diagnostic tree) ；
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③类型识别法（pattern recognition method）：与过去经历或书本模式进行对比，“对号入座”进行临床诊断；
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④假设演绎法（hypothetico-deductive method）：按可能性大小进行假设排队，作出比较及鉴别。是临床上最常用的诊断思维方法。
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临床思维三步曲
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1.分析,综合寻找模板:模糊_清楚
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2.判断推理鉴别诊断:假设_诊断
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3.随访观察检验诊断:进一步检查
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四、临床思维的误区
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资料搜集不全、不实；观察检查结果误差；先入为主，主观臆断；医学知识不足，经验不足。
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五、临床实践中的职业要求
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1、强烈的服务意识和工作责任心，在职业价值观和工作态度上严格要求自己，认真对待临床诊断中的每一个步骤、每一个细节。
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2、同情心，关心患者的痛苦。耐心地倾听、仔细地检查、认真地交流，在此基础上分析综合，做出判断。
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3、主动积极、灵活敏锐地思考，锲而不舍地探索新的知识，参考最佳信息和证据，用以协助或指导疾病的诊断。
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4、考虑病人的经济负担，经济高效，尽量使病人付得起检查费用。是医生责任心、同情心和医术经验的集中体现。
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5、以平等的态度和心理对待病人。注意医患沟通，密切医患关系，有助于取得家属信任，获得足量信息与诊断线索，从而提高诊断的效率。
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素质要求(二)
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1,对人的爱心和对生命的责任感.“医疗的秘诀在于对病人的关爱”
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2,与人交流的能力和团队工作精神.
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3,重视临床实践掌握第一手资料.
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4,良好的医学基础,不断的知识更新
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一个好医师的素质
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1、好医师需要好人品：责任感、事业心、仁爱奉献精神是作好临床实践和提高临床思维能力的前提
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2、良好的临床思维方法来源于实践，自觉的认知与实践的不断结合
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3、良好的临床技能是技术与艺术的结合
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西方医学之父Hippocrattes誓言：
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把我的一生献给人道主义服务，我凭良心和尊严行使我的职业，我首先考虑的是我的病人的健康。我将尽我的一切能力维护医务职业的荣誉和崇高传统。
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同期著名的医学家和哲学家Plato好医生指标是：
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自始至终通晓病情，按科学方法行事，并得到病人与家属的信任，保证患者的依从性，最大限度地重塑健康。
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Dr. Claude Bernett：用病人的要求检验自己：
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“我怎样才能找到一个好医生？”
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“我怎样才能找到一个我可以支付得起费用的好医生？”
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“我怎样才能找到一个把我当成一个人来对待的好医生？”
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“我怎样才能找到一个耐心听取陈述而又能理解病人的好医生？”
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From Cecil Textbook of Medicine
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病人最需要的是这样的医生，他能对病人说：“我是一个好医生，收费合理，极愿为你服务，我会耐心的听取你的病情叙述。
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张孝骞语录
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"医疗质量好坏，住院医师起重要作用。
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"学生是否尊重您，是看您的是否严格要求。
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"高精尖检查都应以病史体格为基础。
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"如临深渊，如履薄冰，步步把关，经常反思。
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"认真吸取经验教训。
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总之，临床思维与临床技能一样，需要不断实践与总结才能提高，需要时间才能日臻完备。最初的疏漏、甚至错误，不应阻止学生的进步，不要失望与沮丧，而应将其视为成功的第一步。医家格言告诉我们，医学是一种不确定的科学和什么都可能的艺术，其主要原因是任何一种疾病的临床表现都不尽相同，而不同的疾病又可有相同或相似的临床表现，即“同病异症”或“异病同症”的概念。
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善于实践，勤于思考，从不断实践中积累知识，也从误诊中得到教益。从前人的经验教训中获得间接经验，也可从自己每一次实践中积累临床经验，训练良好的临床思维方法。
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