| 怎样合理使用利尿剂？ |
速尿是心内科临床工作中的常用药，特别是在急性心力衰竭的抢救治疗中。急性左心衰，尤其是伴水钠潴留的患者是使用利尿剂的强烈指征。速尿属袢利尿剂，在急性左心衰的患者既可利尿以减少血容量来减轻心脏负荷，也有扩张血管的作用。
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本期问答：怎样合理使用利尿剂？
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不同途径的速尿用法用量分别是多少？
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有哪些方法可以增强速尿的效果？
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利尿剂有哪些常见配伍禁忌？
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参考答案
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速尿的用法用量
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口服和静脉剂量范围较大，没有确切的用药间隔。如果非要加一个用药间隔期限的话，口服速尿间隔 4 小时就可以重复用了，静脉利尿间隔 2 小时就可以追加剂量了。
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最好从最小有效剂量开始，以尽量减少不良反应；每日一次用药时，应早上服药，因晚上起夜次数多影响睡眠；少尿或无尿肾衰患者，用最大量后如果 24 小时仍无效时，建议停用，防止增加副作用。
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一旦病情控制 (肺部啰音消失 , 水肿消退 , 体重稳定), 即可以最小有效量长期维持 , 一般需无限期使用。在长期维持期间 , 仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。
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1. 口服剂量：一般从 20 mg 开始（1～2 次 /D），一般会与螺内酯联用，根据入量、尿量、体重及电解质调整剂量。最大剂量可达 600 mg/D，不过一般在此之前都换成静脉的了。
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2. 肌注，很少用。没有静脉通道的患者，实在不想给患者扎静脉时可肌注，不过起效很慢。在急性心衰者不建议肌注。
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3. 静推剂量：起始剂量至少等于日常每天的口服剂量，对药物敏感的患者一般 1 个小时之内尿量就会明显增加。如无效则应该直接翻倍追加（不应等剂量追加）。
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单次剂量不超过 200 mg。静脉注射时不超过 4 mg/min，过多过快时，可引起听力减退、暂时耳聋、恶心、呕吐反应等；宜用生理盐水稀释，不宜用葡萄糖（因本身呈碱性）。
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4. 持续静滴或泵入：在静推效果不好时，特别是与托拉塞米交替应用效果不佳时，如在单次静推 100 mg 利尿效果不佳时，应考虑换成持续静脉用药了。
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先静推 40 mg 负荷量（前面推过的就省掉这步了），继以 10～40 mg/H 持续静脉（建议用微量泵，好调整），效果比单次大剂量 IV 效果要好。
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增强速尿利尿效果的方法
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1. 与托拉塞米交替应用或直接换成托拉塞米：两药交替的途径主要为口服和静推，一个泵入一个静推怎算是交替。托拉塞米的起始剂量也是 10～20 mg，单次静推剂量可达 100 mg，一般不超 200 mg（泵入用法：20 mg 负荷，继以 2～20 mg/H）。
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2. 两种及以上不同作用途径的利尿药合用：一般选用螺内酯和双氢口服。
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3. 明显低钠血症者，应适当补浓钠基础上利尿。（要考虑和随时评估尿能不能出来，补钠后还是无尿时心衰会加重的）。
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4. 补充白蛋白：不过在心衰患者补白蛋白要很慎重的。看看下白蛋白的说明书吧。严格把握适应证和禁忌症。
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5. 利尿合剂：加小剂量多巴胺。
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6. 与硝酸酯类联合也可增加利尿剂利尿效果。
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关于利尿合剂的配伍禁忌
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生理盐水 100 ml+ 速尿 100 mg+ 多巴胺 5 mg，是临床上常用的利尿合剂。
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速尿为加入碱制成的钠盐注射液，pH 8.5～10.0，而盐酸多巴胺注射液 (pH 3.0～4.5) 均属于弱碱强酸盐，速尿在酸性环境中可析出呋喃苯氨酸沉淀，而盐酸多巴胺注射液（pH 3.0～4.5）属于弱碱强酸盐，在碱性条件中不稳定，可析出多巴胺沉淀。
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查阅产品说明书发现不同的厂家的速尿生产工艺及辅料有所差异，有的制药厂生产的速尿辅料采用氢氧化钠、盐酸、抗氧化剂无水亚硫酸钠，与多巴胺配伍时物理化学稳定性较好；而有的制药厂生产的速尿辅料采用无水碳酸钠、氯化钠，未加入抗氧剂，与多巴胺配伍时物理化学稳定性较差。
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所以尽管速尿与多巴胺配伍在药理作用上有协同作用，鉴于不同厂家速尿的药品生产工艺上的差异，物理化学性质存在一定的差异，配伍时物理化学稳定性也有不同。
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将速尿与多巴胺混合在同一输液袋中输注须谨慎，最可靠方法是分开给药。建议临床上需要使用利尿合剂组合（生理盐水 + 速尿 + 多巴胺）时，将速尿、多巴胺分别以氯化钠注射液稀释并单独输入体内。
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应用速尿时的电解质监测
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在静脉用利尿剂期间，建议每天监测电解质（甚至数次 / 天）；仅口服用药时，至少 3 天要查一次。具体可参考如下方法：
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1、如当天血钾不高过 4～5 mmol/L，而患者尿量大于 2000 ml/D，特别是饮食不佳的患者，常规补钾，出 1000 ml 的尿相应补上 1～2 G 钾（10% 氯化钾 10～20 ml，口服）。
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2、问清患者在院外的排钾和保钾利尿剂的用量、ACEI/ARB 的剂量、住院前一周内每天的尿量情况和既往肾功能情况，来判断患者在入院的当时是否可能存在高钾血症的可能。可能性很小，可以不等急查血钾结果，提前视尿量情况开始补钾（先少补点）。可能性很大，要等急查血钾结果。
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3、不能耐受口服 10% 氯化钾液者，改为补达秀（氯化钾缓释片），必要时联用静脉补钾，甚至深静脉泵钾。
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关于应用速尿中的反射性血管收缩
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我们常听到这样的说法，大剂量应用速尿时（>1 mg/kg）有反射性使血管收缩的可能，故速尿的使用避免过大剂量。
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可是实际在处理 AHF 时，有多少回是短时间内推注不大于 60 mg 的？恰恰相反，很多时候 40 mg 后再追加 40 mg，效果不明显甚至再追加 80 mg。
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如果在用大剂量速尿的病人，往往都同时在用一定剂量的静脉血管活性药物（同时可能还在用 ACEI、ARB 等血管扩张剂），否则你的处理就可能不太规范，因为利尿和扩血管是失代偿心衰处理的两架马车，当然，不排除个别血压很低的病人没用血管活性药物，但这样的病人偏偏又不怕可能的血管反射性收缩效应，注意，是可能的。
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其实在 AHF 甚至不是 AHF 而仅仅是失代偿心衰，患者交感神经都是过度激活的，这样的状况下，其实是几乎不存在什么反射性血管收缩的。
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试想，如果给患者注射点肾上腺素，再怎么推速尿也不会出现反射性血管收缩，反而机体因为交感过渡兴奋，而是通过神经内分泌机制希望拮抗交感兴奋，只是在失代偿时拮抗的力量太微弱了。所以在心功能是改善后要用 beta 阻滞剂去拮抗。
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因此，或许不必太纠结反射性血管收缩的问题。
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速尿的少见并发症和药物相互作用
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过度利尿引起周围脏器灌注不足，以肾为常见，肠系膜血管也会出现，餐后腹痛，有可能就是速尿引起，当然心衰病人多有消化道症状。要多查肝脏，肝 - 经回流征，如果有体位性低血压（起立后眩晕，黒朦等），可能是利尿过度了。
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另外，用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应。如用量不足致液体潴留可减弱 ACEI 抑制剂的疗效和增加β 受体阻滞剂治疗的危险。反之, 剂量过大引起血容量减少, 可增加 ACEI 抑制剂和血管扩张剂的低血压反应及 ACEI 抑制剂和 AngⅡ受体阻滞剂出现肾功能不全的危险。
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应用过程中 , 如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留 , 则可能是利尿过量、血容量减少所致 , 应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留 , 则低血压和氮质血症很可能是心力衰竭恶化 , 终末器官灌注不足的表现 , 应继续利尿 , 并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。
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出现利尿剂抵抗时 (常伴有心力衰竭恶化), 可用以下方法：
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(1) 静脉给予利尿剂 , 如呋噻咪持续静滴 (1～ 5ｍｇ/ｄ)；
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(2)2 种或 2 种以上利尿剂联合应用；
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 (3) 应用增加肾血流的药物 , 如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺 (2～ 5 μｇ·kg- 1·min- 1)。
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作者：liud
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