| 聊聊姿势反射检查中的“后拉试验（Pull Test）” |
姿势不稳是运动障碍疾病比如帕金森病 (PD) 的主要常见运动障碍症状。PD患者姿势不稳定在1817年James Parkison发表的 《An essay on the shaking palsy》中就有描述，文中描述了患者慌张步态所引起的跌倒。1853年，Romberg MH描述了2个PD患者频繁后倾的现象。Charcot 认为PD患者后退不稳与向前不稳的现象是不同的，Charcot首次通过后拉患者的衣服进行姿势稳定性的检查。1967年，著名的Hoehn和Yahr发明了评估PD病情严重程度的H-Y分期，当时描述的后拉试验与目前的操作有很大区别。1987年，Stanley Fahn等研发统一帕金森病评定量表（UPDRS），后拉试验进入UPDRS 检查项目。但是，由于UPDRS对于后拉试验的其它细节没有足够描述，以至于大家对后拉试验的操作各有不同。
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拉力测试(Pull Test)是评估 PD 姿势不稳定性的最常见的临床检查。但该测试存在的主观性和低辨别力是一个主要缺点。有研究使用安装在鞋子上的可穿戴传感器来捕捉拉力测试结果与患者足部运动模式之间的关系，利用特征选择和分类算法来估计每个参与者的拉动测试分数是个不错的尝试，但短时间难以普及临床。
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姿势不稳和步态障碍是晚期帕金森病 (PD) 患者的主要致残和难治性症状之一，这些构成跌倒的主要原因，PD 中的姿势不稳定性与姿势反应性反应的损害和功能性身体稳定性极限 (LoS)的减少有关。
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在临床实践中，姿势反射使用拉力测试中，检查员将预先警告的站立患者的肩膀向后拉，并对反应进行评分。在拉力测试中，检查员将站立的患者的肩膀向后拉，并对反应进行评分。患者通常会通过弯曲躯干做出反应，有时还会采取纠正措施然而，拉动测试的有效性存在争议，包括管理和解释的规模和可变性。检查者的拉力是影响患者姿势反应的重要因素。
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作为可能伴随其他帕金森样症状的常见发现，拉力测试反应的评估应该是任何常规神经系统检查的一部分，以检测早期姿势不稳定性和 帕金森综合症进展。国际运动障碍协会制定的指南建议应预先警告患者即将面临的挑战，在正式评估第二次试验之前进行初步实践试验。
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拉力试验或反冲试验仍然是评估 PD 和其他神经系统疾病平衡的主要临床试验。它是唯一评估统一帕金森病评定量表 (UPDRS)运动部分姿势不稳定性的测试，其病理反应表明 Hoehn & Yahr (H-Y) 分期从 II 到 III 。这种进展意味着临床失衡，因此跌倒的风险增加。
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研究表明，拉力测试预测跌倒的准确性是有限的。这可能部分是因为跌倒是平衡、步态、认知和环境因素之间复杂相互作用的结果，而拉力测试仅捕获其中的一部分 。另一种解释在于拉动测试性能和解释的观察者间可变性。一个公认的可变性来源在于肩部拉力的强度，换句话说，拉力测试的不同力量与不同的检查者进行拉力一样多。
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最新的 MDS-UPDRS 版本规定，拉力应足以使 CoG 移位，患者必须至少向后退一步。这种实际共识没有考虑功能性视距的概念。LoS 定义为在脚就地响应外部扰动期间身体质量的最大位移，而不会跌倒或踩踏。PD 患者的 LoS 减少，这被认为是姿势不稳定的迹象。根据拉力的强度和特性，后退一步，即使是一步，也可能意味着受试者后向 LoS 的减少，因此是轻度姿势不稳定的迹象。
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拉力测试被用作评估 PD 患者姿势稳定性的主要临床检查 。它包括将受试者从肩膀向后拉，并对受试者对这种突然刺激做出反应的能力进行评分。日常生活中存在外部扰动，需要适当的姿势控制以避免跌倒。在拉力测试中获得的分数有助于临床医生根据 Hoehn 和 Yahr (H&Y) 分期量表对 PD 的严重程度进行分级。
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后拉试验是PD病情严重程度分期的重要指标。PD 的姿势不稳定性可以被认为是一个连续的过程，从在 Hoehn-Yahr I 期和 II 期已经存在的轻度平衡损害到疾病更晚期阶段的严重姿势不稳定性。在临床实践中使用拉力测试测试 PD 患者的平衡时，应考虑后退的拉力，因为单步后退作为对低强度拉力的反应可能表明姿势反应的早期损害。H-Y分期中，H-Y分期1期要求“双侧患病，未损害平衡”；2.5期则是“双侧患病，姿势反射稍差，但是能自己纠正”；3期则是“双侧患病，有姿势平衡障碍，后拉实验阳性”。可见，H-Y 2-3期的重要区别即在于后拉试验上。
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临床上在整个 PD 病程中通常会保持一定程度的不对称运动受累，并且在疾病进展过程中，PD 发作的一侧通常仍然是受影响最严重的一侧。这种临床不对称对应于神经化学偏侧化，具体不对称的原因仍不完全清楚，尸检和体内研究显示运动受累与对侧多巴胺能缺乏相关。由于优势半球的功能需求增加，多巴胺代谢增加会导致氧化损伤增加、溶酶体功能障碍，并最终导致神经退行性变，一旦发生多巴胺能损伤，功能障碍就会继续，并且患有 PD 的人可以在疾病严重程度增加的情况下改变他们的惯用手，比如病前右侧发病的右撇子可能会将他们的首选手改为左手偏好。同样的情况也发生在发病前左侧发病的左撇子可能最终变成右撇子。
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运动不对称是 PD 的常见表现，尤其是在其早期和中度阶段，而随着疾病的进展，它可能变得不那么突出。有人提出了多巴胺能不对称和手部偏好之间的联系，当 PD 发作的一侧在右侧时，患有 PD 的受试者似乎显着改变了使用左侧的发病前右手偏好，反之亦然。手部偏好的变化不一定是行为便利的简单结果，但可以认为是由与 PD 相关的多巴胺通路受损介导的。
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研究表明PD 在外部扰动期间会影响肢体偏好。例如拉力测试这种影响的方向与出现 PD 最初迹象的身体一侧相反。PD 症状的偏侧化仍然是一个神秘现象，肯定与优势有关。此外，它提供了几个关于 PD 发作本身的假设。然而，需要更多的研究来更好地了解这种关联并优化为 PD 患者量身定制的康复计划。
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目前，MDS-UPDRS中的后拉试验规范、具体操作细节：
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患者直立、睁眼、双脚自然分开状态；不应准备性地身体前倾
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需告知患者即将发生的操作，并告知患者尽量保持平衡、避免摔倒，但可以后退一步
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检查者后方1-2米处需有坚硬的墙，允许一定的后退，同时避免患者跌倒意外
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需进行2次后拉，第一次后拉为演示性质，向患者说明操作，让患者有所准备，力度较轻一点，不计入评分
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第二次后拉应快速、有力，力度要足以让患者后退一步
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检查者要准备接住要跌倒的患者，但需要留有足够的空间让患者后退和姿势的自我恢复
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患者后退步数，后退2步及2步以内视为正常，3步及3步以上为不正常
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若患者不能理解，检查者可以重复操作，从而使检查结果能反应患者的姿势稳定性，而非理解和准备不足造成的偏差。
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后拉试验是患者姿势稳定性评价的重要指标；MDS-UPDRS中第30项：姿势的稳定性（突然向后拉双肩时所引起姿势反应，患者应睁眼直立，双脚略分开并做好准备）
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❖ 0＝正常，1-2步内恢复姿势；
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❖ 1轻微（Slight）＝3-5步，但无需帮助可恢复姿势；
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❖ 2轻度（Mild）＝大于5步，但无需帮助可恢复姿势；
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❖ 3中度（Moderate）=可正常站立，但无姿势反应；或不扶可能摔倒；
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❖ 4严重=很不稳定，自发或力度很轻即失去平衡。
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研究表明使用运动学可将拉力测试重新定义为正常压力脑积水（NPH）患者姿势反应的定量生物标志物。运动障碍患者姿势不稳定性的诊断、监测和治疗评估需要定量生物标志物。拉力测试产生的运动学指标可用于区分脑积水患者中具有临床意义的差异，以及将这些患者与健康的对照受试者区分开来。可见，对于PD患者临床亚型的分型、鉴别PSP、NPH等各种姿势步态不稳可能都有帮助。
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参考文献
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